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抽象的な

経腸栄養、次の間違いを防ぐ方法。

サイフ・サレ

経腸栄養法（PN）は複雑で費用のかかる治療と考えられており、さまざまな合併症を引き起こす可能性があるため、各患者に必要な適切なPN投与速度と投与時間を一貫して提供し、起こりうる合併症や副作用を追跡するために、熟練したスタッフメンバー間の協力が必要です。カーメル医療センターでは、PNスタッフからの処方箋に従って薬剤師が輸液パックを配達し、その後、部門の医師の1人が患者のEHRに輸液指示を記録します。最近、いくつかの間違いが報告されており、PNスタッフの決定とEHRの指示記録との一致を確認することが急務となっています。

方法: 患者の名前と2018年の治療日数に基づいて薬局の「UNIT-DOSE」と呼ばれる電子システムによって投与されたPN投与量のレポートを、「kamelyon」システムまたは「Meta Vision」で部門医師の1人が記録した電子指示と比較します。検査されたパラメーターは、溶液の種類、組成、量、サプリメント-添加物（電解質、ビタミン、微量元素）、注入速度、注入方法（中枢/末梢）です。注入速度は、フォローアップとして栄養士によって別途検査されました。

結果：2018年の治療日数は合計898日（患者105名）。指示の54％は不適切にコンピュータ化されており、そのうちのいくつかでは不一致が複数ありました。ほとんどの場合、不一致はビタミンと微量元素にありました（45）。注入速度の不一致は11件、間違った溶液の指示が出されたため危険な不一致が12件ありました。

考察: 私たちの調査から、PN 指示のコンピュータ記録と患者が実際に受け取ったものとの間に大きな違いがあることがわかりました。これは、PN スタッフによる手書きの処方箋と治療チームによるコンピュータ記録の指示が分離されているためです。これは患者にとって危険となる可能性があります。

結論

• この種のエラーを適切に特定し、治療するには、薬剤師による検査とフォローアップが重要です。

• 治療スタッフ向けの指導セッションは、さまざまな部門で実施する必要があります。

• PN スタッフは処方パターンを配置して、処方箋をコンピューター化された指示と照合する必要があります。

• 部門内の治療スタッフが正しい指示を記録できるように、コンピューター システムにプロトコルを設定します。